 | |
    |
Разширени вени (варикоза)Варикозата или разширените вени на долните крайници е социално значимо заболяване. Днес от хронична венозна недостатъчност (ХВН) страда над 30% от възрастното население в Европа. Според различни автори, публикували данни от проведени проучвания в различни страни, тази цифра варира от 20-38%, в зависимост от различни икономо-демографски фактори. В около 2% от тях е налице тежка венозна недостатъчност с незарастващи венозни рани (С6 по СЕАР). Терминът "варикоза" произхожда от латинската дума "varicose" и означава "разширение". Той обозначава състоянието на разширение, увиване и елонгиране на вените. Въпреки че варикозитета може да се появи навсякъде във венозната система, включително и в долната част на езофага, аноректалната област и сперматиковата връв, най-честата изява е на долните крайници и то в подколенния сегмент на голямата повърхностна вена, последвана от надколенния сегмент на същата и сафенофеморалната връзка. Наследствеността е един от основните фактори за развитието на разширените вени. При жените заболяването се среща по-често, отколкото при мъжете. Хормоналните фактори по време на пубертета, бременността и климакса, както и приемането на противозачатъчни препарати, повлияват появата и развитието на заболяването. Много често разширените вени се появяват в първото тримесечие на бременността. Други рискови фактори са застоелият начин на живот, затлъстяването, прекарана флеботромбоза и нараняване на крайниците. От всички ходещи същества на земята, само човекът, с неговата пригоденост да ходи изправен, страда от тези абнормни състояния на венозната система. В изправено положение, кръвта от краката трябва да се придвижи обратно към сърцето, като преодолява земното притегляне. Деликатните клапи във венозната система прекъсват колоната на кръвта, движеща се от глезените към атриума, като препятстват връщането на кръвта надолу към глезените, причинена от земната гравитация и по този начин не позволяват развитието на екстремно високо налягане във вените на глезените. При разширените вени тези клапи са увредени и не се затварят добре. Венозната кръв се застоява в долните крайници и предизвиква тежест, болки, парене, нощни крампи и подуване на подбедриците. Постоянният оток на подкожието води до нарушаване на храненето на кожата с последващо развитие на кожно възпаление или образуване на трудно зарастващи рани. Напредъкът на медицината през последните години доведе до разширяване на възможностите за диагностика и лечение на това социално значимо заболяване. Поставената навреме правилна диагноза позволява да се подбере точния метод за лечение при всеки конкретен пациент. Навлизането на новите технологии от друга страна прави възможно постигането на много по-добри козметични резултати и скъсяване на периода на временна нетрудоспособност. Класификация От 1994г. за определяне на стадия на заболяването се използва класификацията CEAP. Тя съдържа четири компонента – клиничен(C), етиологичен (E), анатомичен (A) и патофизиологичен (P). Клас C C0 – никакви видими или палпируеми белези на венозно заболяване C1 – телеангиектазии, ретикуларни вени Клас Е Еc – конгенитална
Ep – първична (идиопатична)
Es – вторична
Клас А Аs1-5 – повърхностни вени
Ad6-16 – дълбоки вени
Ap17-18 – перфорантни вени
Клас P Pr - рефлукс
Po - обструкция
Pr,o – рефлукс и обструкция
Клинична картина В началните класове (С0) болните имат само субективни оплаквания - тежест, дискомфорт, леки отоци около и над глезените, лесна уморяемост на краката или се наблюдават единични, неголеми разширени вени (С1) и болните (предимно жени) търсят лекарска помощ от козметични съображения.
Всички тези оплаквания са бързопреходни и се появяват след продължително статично натоварване на краката в правостоящо положение, обикновено в края на деня. След краткотрайна почивка в хоризонтално положение, бързо отзвучават. Оплакванията са по-изразени през топлите сезони, а при жени - и по време на менструация. Разширените вени обикновено не проминират над кожата, те са меки, неболезнени, лесно се изпразват при натиск (С2). При класове след С3 оплакванията се засилват, стават по-дълготрайни, преминават по-трудно след почивка. Появяват се тъпи болки и парене в областта на разширените вени. Понякога, обикновено нощем, се появяват мускулни крампи, съпроводени с остри болки. Отоците стават задължителни след претоварване на краката и преминават само след продължителна нощна почивка. По долните крайници се виждат частично или изцяло разширени подкожни магистрали и техните притоци. Вените са меки, неболезнени, проминират над кожата, започват да се елонгират и нагъват, оформят се типичните варикозни възли.
Кожата в зоните на разширени вени е по-топла поради венозния застой. Поради забавения кръвен ток и увредената венозна стена, все по-често се появяват тромбофлебити. В последните класове болните имат постоянни тъпи болки и тежест в засегнатия крайник, не могат да стоят продължително време прави, работоспособността им е ограничена в различна степен. Появяват се сърбежи, които понякога са много упорити. Кожата на подбедрицата, предимно в дисталната и половина, е с трофични промени, уплътнена. Характерна за заболяването е кафеникавата пигментация с индурация на кожата (хемосидероза), разположена в зоната над глезена, по вътрешната повърхност на подбедрицата, както и бялта атрофия на кожата, която е израз на цикатризация (atrophie blanche).
Краен етап на този процес е екзематозната мацерация на кожата и оформянето на единична или множествени варикозни язви, които са доста болезнени.
Усложнения Тромбофлебитите са най-честото усложнение на повърхностните разширени вени. Увредената венозна стена и забавеният кръвен ток предразполагат тяхното възникване. Кръвоизливите от разширени вени не са рядка проява. Възникват най-често от повърхностни разширени вени с изтъняла надлежаща кожа, през която прозират. Тези кръвоизливи се получават при малка травма, рязко повишаване на венозното налягане (кашлица, дефекация) или спонтанно. Болните не чувствуват болка. Необходимо е болният да се постави легнал с повдигнат крак и стегната компресивна превръзка. Най-често задаваните въпроси са: "Налага ли се лечение за моите вени?" и "Кое е най-доброто лечение?" Вените, които са козметичен проблем или причиняват болка или други симптоми са първоначални кандидати за лечение. Съществуват две главни възможности за лечение: консервативни средства като компресивни чорапи и корективни средства като склеротерапия, хирургично лечение и лазерно лечение. В някои случаи се налага да се комбинират различните методи за най-добри резултати. Носенето на еластични чорапи и чорапогащници, спазването на режим и вземането на венотонизиращи медикаменти значително намалява оплакванията и подобрява начина на живот. Консервативното лечение не води до изчезване на разширените вени. Макар и бавно, те нарастват и с всяко следващо лято оплакванията стават все по-сериозни. Ултразвуково Доплер изследване
За да се оцени точният стадий на процеса и да се предприеме правилно лечение, е необходимо провеждането на преглед при съдов хирург или ангиолог и извършването на УЗ Доплер сонография. При това изследване се търси недостатъчност на остиалните клапи и стволовете на vena saphena magna, vena saphena parva, на дълбоката венозна мрежа, както и наличие на инсуфициентни перфорантни вени. Изключва се наличието на повърхностен тромбофлебит в повърхностните вени, както и на флеботромбоза или клапна недостатъчност на дълбоките вени. Лечението на разширените вени без УЗ Доплер изследване е грешка на изкуството.
Ултразвуковата цветнокодирана триплекс Doppler сонография е метод на избор за диагностиката на венозните заболявания, тъй като дава информация за хода, големината и формата на венозния съд, за наличието на кръвоток в него, характеристиките на кръвотока – посока и скорост, запълването на лумена от тромбоза, функцията на венозните клапи. Методът е безвреден, неинвазивен, може да се повтаря многократно, надежден е, като има чувствителност над 97% и специфичност над 95%. Използва се съвременен УЗ Триплекс апарат с възможности за цветнокодиран Doppler и Pulsewave Doppler със съответните трансдюсери: високочестотен 7-13 MHz линеарен за изследване на периферната венозна система и конвексен 3-5 MHz за изследване на vena cava inferior и илиачните вени.
Нормалният ехографски образ на вените се характеризира с тънки стени на изследвания венозен съд, позволяващи компресия без дистанция между предна и задна стена при извършването й, ламинрен и непулсативен венозен кръвоток в посока от периферията към сърцето (центрипетален), както и липса на рефлукс през венозните клапи при пробата на Валсалва или компресионни проби (фиг. 1 и 2).
 Фиг. 5 Вливане на v. saphena magna във v. femoralis communis – ехографски образ
 Фиг. 6 Нормален ехографски образ на v. femoralis
При ехография на повърхностната венозна система, най-честата патологична находка е варикозата. Варикозните вени се виждат като разширени венозни съдове, изпълнени с кръвоток, често имат много извивки или са спираловидно нагънати (фиг. 3). Често се наблюдава венозен рефлукс към системата на вена сафена магна (фиг. 4) и клоновете й или към вена сафена парва.
 Фиг. 7 Варици – ехографски образ
  Фиг. 8 Рефлукс през устието на v. saphena magna – ехографски образ
Инсуфициентните перфорантни вени се изобразяват като пробиващи фасцията венозни съдове с диаметър над 2-3 мм и кръвоток в двете посоки.
 Фиг. 9 Инсуфициентна перфорантна вена При липса на рефлукс през остиалните клапи и стволова варикоза на vena saphena magna и vena saphena parva е показано извършването на склерозиращо лечение. Принципът на този метод се състои в увреждане на венозния ендотел чрез подходящ химичен или физичен агент. Венозната стена реагира с асептично възпаление, което води до облитерация на варикозната вена. Най-често се използват Етоксисклерол, Sodium Tetradecyl Sulfate или Вариглобин, които са доказали своята ефективност и сигурност. Склерзирането се извършва в амбулаторна обстановка. Истински бум в склеротерапията предизвика използването на sclerofoam или т.нар. пяна. Тя се получава чрез смесването на склерозиращия агент с въздух по специална технология. По този начин се постига нужния лечебен ефект с по-малко количество и с по-малка концентрация на склерозанта, липсва разреждане с кръв и най-важното възможност за провеждането на процедурата под ехографски контрол. Това дава и възможност за лечение с пяна на стволова варикоза с помощта на специален катетър или чрез директна пункция на вената. Хирургично лечение Всички пациенти с доказан чрез УЗ Доплер изследване рефлукс през остиалните клапи на двете подкожни вени са показани за хирургично лечение, лазерна или радиофреквентна аблация. При класическото хирургично лечение се прави разрез в ингвиналната област и се обработва устието на vena saphena magna с лигиране на всички клонове и прекъсване на самата вена непосредствено до вливането и във vena femoralis. След това голямата подкожна вена се отстранява с помощта на специално жило наречено стрипер. Следва премахването на разширените странични клонове чрез ексцизия през малки разрези или с помощта на микрофлебектомии.
Лазерна аблация (Endovenous Laser – ELV for Saphenous Vein Ablation)
Радиофреквентна аблация (VNUS Closure of the Saphenous Vein) Напоследък все по-голяма популярност придобиват лазерната и радиофреквентна аблация на разширените вени като доста по-щадящи и естетични интервенции. При тези методи, под ехографски контрол по Seldinger, в лумена на голямата или малка подкожна вена се въвежда специален катетър, с който отвътре се изгаря венозната стена и по този начин се изключва от кръвообръщението. Това са минимално инвазивни методи, които могат да се извършват и в амбулаторна обстановка и с местна (тумесцентна) анестезия. По този начин престоят в лечебното заведение се намалява до няколко часа. Възстановителният период след този вид интервенции е много по-кратък и се постигат по-добри козметични резултати. При всички болни показани за стрипинг може да се извършат описаните по-горе два метода. В случаите с голям устеален варикс, аблацията може да се съчетае с хирургична обработка на устието на вената. Останалите странични клонове на вената могат да се отстранят по хирургичен път или чрез склеротерапия с течен склерозант или пяна по време на процедурата или при някой от контролните прегледи. Кога жените трябва да лекуват разширените вени - преди или след последната бременност и раждане? Съществуващите разширени вени нарастват значително по размери по време на бременността. Това увеличава рисковете от развитие на тромбофлебит в периода около раждането. Напоследък специалистите са единодушни, че премахването на вените трябва да стане преди бременността или между две поредни бременности. Могат ли отстранените вени да се появят отново? При правилно склерозиране или оперативно лечение третираните вени не се появяват отново, но е възможно след години да се появят нови разширени вени на други места. Това се случва, ако не се вземат профилактични мерки и не се отстранят предлазполагащите фактори. Тези вени обаче са много по-слабо изразени и е възможно лесно да бъдат лекувани. При някои пациенти е необходимо поддържащо лечение за да могат долните крайници да останат в перфектно състояние. С напредъка на науката и възможностите за диагностика и лечение днес, могат да бъдат дефинитивно лекувани различните видове разширени вени. Нивото на ефективност и безопасност на интервенциите днес е много по-високо. Независимо кой метод се използва, успехът зависи до голяма степен от правилната начална оценка на състоянието на вените от опитен съдов хирург или ангиолог.
|
